今年3月1日起，新版国家医保药品目录正式开始执行。国家医保药品目录调整是全民关心的大事，直接关系药品的医保待遇，进而影响百姓看病负担。国家医疗保障局成立以来，我国已经历4版医保药品目录调整，通过不断把临床应用价值高且价格相对便宜的药品纳入医保目录，有助于降低患者负担，促进医药行业发展，让现有医保基金发挥更大的使用价值，很好地发挥了医保战略购买作用。
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本次的药品目录调整，国家医疗保障局继续坚持“突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新”调整思路，对现有药品谈判方式不断优化，进一步提升目录调整的科学性、透明度和规范性，通过完善信息化手段，提升药品目录调整标化和工作效率。同时创新性的引入了竞价准入和增加适应症简易续约规则，降低非独家药品进入目录的难度，提升了药品续约的效率。
本次药品目录共新增的111个药品中，涵盖肿瘤、罕见病等重大疾病和糖尿病、慢阻肺等慢性病治疗药品，以及阿兹夫定片、清肺排毒颗粒等2个新冠治疗用药，精准提高重点领域保障能力。以HER2阳性的晚期乳腺癌二线治疗用药恩美曲妥珠为例，其进入医保目录前单次治疗费用在13000元以上，进入目录后经过医保报销，患者单次负担费用在2000元左右，一年可累计为患者节省费用近20万元，极大的缓解了患者的经济负担。
作为医院，应对药品目录调整需从以下几个角度开展院内工作：
一是做好院内药品目录准时准确更新工作。 新版目录调整除涉及新增药品目录的维护，以及药品支付比例调整等内容，包含基本医疗保险、工伤保险、生育保险等多个险种待遇的改动。为保证患者在医院能准时准点享受新药品目录带来的好处，医院应及时与省市医保经办机构对接，在接到目录维护通知后，由目录维护专人加班加点对院内系统进行对照匹配，保证政策及时准确的实施。
二是做好内部药品信息化系统更新工作。 随着医保飞行检查、医保专项稽核等各类医保基金专项检查的开展，大型综合医院通常配备一套院内信息化监管规则，实现基于信息自动校验诊断、年龄、支付天数、检查检验等融合条件下的医保药品支付适应症管理。以“注射用醋酸奥曲肽”为例，既往目录中支付限定为“胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血，支付不超过5天。”在今年的目录中，取消了相关的限制条件，不再对于支付天数有所限制。医院应当根据新版目录的适应症调整，及时更新相应管理政策和信息系统，确保内部管理的精准。
三是做好目录更新的宣传解释工作。 医院应尽早针对药品目录调整内容进行解读，梳理涉及医保支付限定条件变动以及调出目录的药品，针对用量及变动较大的药品与临床科室及时对接，对相关科室医务人员进行专题培训，充分解读新版药品目录，做好目录调整后报销待遇变动患者的解释工作。
四是做好国谈药品双通道等配套政策的落地工作。 针对今年新增的108种国谈药品以及既往适应症发生变动的双通道国谈药，医院需提前梳理涉及科室及院内类似药品配备情况以及对应专科专家名单，待双通道政策公布后第一时间上报责任医师名单，畅通国谈药落地的“最后一公里”。
最后是加强院内部门之间的联动管理工作。 从2019年开始，国家医保药品目录调整、国家药品集中采购等各类政策性文件均以国家医保局为牵头部门，多部门共同联合发布，由此可看出药品目录动态调整的复杂性和系统性，需要多部门联动才能有效推进。上述四项工作内容开展过程中，离不开医保处、医务处、药学部、信息处等各个部门的共同参与，通过“MDT合作模式”提升院内管理水平。
国家医保药品目录已进入动态调整新阶段，一年一次的动态调整通过调出临床价值不高的药品、谈判降低目录内费用明显偏高的药品价格、专项谈判到期药品价格，可以为更多的新药、好药纳入医保目录腾出资金空间，持续推动医保药品目录结构的优化，在医保基金、医院、患者和医药企业之间找好平衡点。作为医院，应当积极响应目录调整工作，加强医疗行为的管理，推动院内医疗、医保、医药的三医联动工作，将药品目录调整这项惠及千万患者的重大民生工程真正落到实处。
作者 | 丁海霞 江苏省人民医院医疗保险处处长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 刘新雨
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